*為必填題項

1 *

2 *

3 *

18-25

26-35

36-50

51-64

65歲以上

4 *

5 *

6 *

是

否

不太清楚

7 *

直接照顧

間接照顧

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

8 *

1人

2人

3人或以上

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

9 *

領有身心障礙證明之身心障礙者

年齡超過65歲以上之長者

家人因疾病或意外生活無法自理

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

10 *

是

否

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

11 *

12 *

照顧對象不能一個人在家，需要申請替代人力

照顧對象可獨自留置家中1-3小時

照顧對象可獨自留置家中3-6小時

照顧對象可獨自留置家中6小時以上

13 *

配偶

父母親

兄弟姊妹

子女

公婆

親戚

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

14 *

是

否

其他(勾選此欄位者，請於表單下方備註欄位填寫說明)

15 *

是，參加過一次

是，參加過二次

是，參加過三次

是，參加過四次

否，第一次參加

16 *

17 *

是，我完全同意個資保護告知暨肖像授權同意事項

否，我不同意個資保護告知暨肖像授權同意事項

18 *

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19 *

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