*為必填題項

1 *

2 *

3 *

18-25

26-35

36-50

51-64

65歲以上

4 *

5 *

6 *

不太清楚

7 *

居住於臺南市之家庭照顧者

遠雄人壽保戶之家庭照顧者

遠雄人壽同仁之家庭照顧者

其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

8 *

直接照顧者

間接照顧者

預備照顧者(尚未開始照顧個案)

畢業照顧者

9 *

1人

2人

3人或以上

10 *

領有身心障礙證明之身心障礙者

年齡超過65歲以上之長者

家人因疾病或意外致生活無法自理

其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

11 *

其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

12 *

13 *

照顧對象不能一個人在家,需要申請替代人力

照顧對象有其他家人可協助照顧

照顧對象可獨自留置家中1-3小時

照顧對象可獨自留置家中3-6小時

14 *

配偶

父母親

兄弟姊妹

子女

公婆

親戚

其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

15 *

其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

16 *

是,參加過一次

是,參加過兩次

是,參加過三次

是,參加過四次

否,第一次參加

17 *

第一梯次:8/15

第二梯次:8/22

18 *

19 *

是,我完全同意個資保護告知暨肖像授權同意事項

否,我不同意個資保護告知暨肖像授權同意事項

20 *

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其他(勾選此欄位者,請於表單下方備註欄位填寫說明)

21 *

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